Joaquín Montero1, M Paulina Rojas1, Josette Castel1, Mónica Muñoz2a, Astrid Brunner3a, Yuvitza Sáez4b, Judith Scharager4b.
La importancia de la atención primaria de salud (APS) es reconocida universalmente y ha sido corroborada recientemente en el último informe sobre la salud del mundo de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Los países con APS sólida exhiben una mejor salud a costos más bajos que aquellos con una APS más débil2.
La reforma iniciada en Chile a principios de la década actual intenta poner la APS como eje, buscando construir un sistema de salud centrado en ella, en consonancia con las propuestas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y OMS1,3. Para esto se requiere trabajar con equipos de salud renovados, capaces de asumir el cuidado de la salud de las personas y sus familias, en el escenario epidemiológico actual en el que se agregan los problemas emergentes como salud mental, enfermedades crónicas y envejecimiento de la población.
Distintos actores plantean la falta de profesionales idóneos como un obstáculo para enfrentar este desafío. La Academia de Medicina del Instituto Chile4, en un reciente informe sobre la situación de la enseñanza de la medicina resalta la falta de interés de los médicos formados en Chile por trabajar en la APS y recomienda a las Facultades de Medicina que evalúen si están capacitando realmente a sus egresados para ella. Román5 recientemente constata la carencia de médicos para la APS en Chile y analiza las posibles causas de este hecho: considera por una parte la carencia de políticas de desarrollo del recurso humano (falta de plazas, carencia de carrera funcionarla e incentivos adecuados); por otra parte, anota fallas del sistema formador, por su predominio hospitalario e insuficiencias curriculares.
El objetivo de este trabajo es contribuir al desarrollo de la Atención Primaria a través de la definición de las características que deben poseer los médicos para desempeñarse adecuadamente en APS hoy en Chile, según lo propuesto por el Ministerio de Salud (MINSAL) como "Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar"6, el que se caracteriza por los siguientes elementos:
a) Enfoque que incorpora las dimensiones biológica, psicológica, social y familiar, incluyendo intervenciones integrales dirigidas a la familia, b) Población a cargo, se espera que exista una identificación estrecha entre el equipo de salud y las familias de las que son responsables, c) Continuidad del cuidado, a través de las etapas del ciclo vital, en salud y enfermedad y en los distintos componentes de la red de salud, d) Énfasis en prevención y promoción, e) Mirada transdisciplinaria, los diversos profesionales y técnicos, en sus roles complementarios son los encargados de asumir la responsabilidad del cuidado de las familias, para ello se deberán organizar en equipos de salud, f) Comunidad como sujeto, se espera incorporar a los individuos y las organizaciones en la toma de decisiones respecto a la atención de salud.
Se utilizó como modelo el enfoque por competencias. Este enfoque está siendo aplicado en la gestión de recursos humanos en muchos campos de la administración, la educación y también de la salud7. Epstein y Hundert8 a partir de una amplia revisión de la literatura proponen la siguiente definición de las competencias médicas: "el uso habitual y juicioso del raciocinio clínico, conocimiento, habilidades técnicas y de comunicación, emociones y valores en la práctica diaria para el beneficio del individuo y la comunidad atendida". La OPS3 define las competencias en forma más operativa como características de las personas (Conocimientos, Habilidades y Actitudes), que se ponen de manifiesto cuando ejecutan una tarea o realizan un trabajo en forma exitosa.
MATERIAL Y MÉTODO
Definir las características de las personas que tienen éxito en su labor profesional, es una tarea propia de profesionales con experiencia en el área y de expertos. A un conjunto de ellos se les invitó a participar en la construcción de un listado de estas características a través del método Delphi9-12. Este, es un método cualitativo recomendable para estos procesos . A través de la iteración y retroalimenta-ción controlada cada experto expresa y va conociendo los puntos de vista de los otros participantes y puede confirmar o modificar su opinión según la calidad de la argumentación. De esta forma, a través de rondas sucesivas el grupo logra alcanzar consenso. Al ser un proceso anónimo, asegura control sobre la influencia por reputación o liderazgo.
a. Participantes
Se invitó a participar a 38 expertos seleccionados por su responsabilidad docente o asistencial y experiencia en el ámbito de la APS. Se incluyó a directivos, académicos y profesionales clínicos pertenecientes a centros de atención primaria públicos y privados que trabajan en el modelo de salud familiar o vinculados a los centros universitarios de formación en salud familiar. Los participantes se agruparon en dos paneles: médicos (PM) y profesionales de salud no médicos (PNM).
b. Recolección de la información
| 1. | Desarrollo del listado inicial: Para la construcción del instrumento inicial se seleccionó como modelo el Mapa de Competencias Médicas del Sistema Sanitario Andaluz14, por estar probado en un medio razonablemente similar al chileno. Se adaptó un listado de 71 competencias más específicas para la APS para ser presentadas a los expertos. |
| 2. | Construcción del consenso: El listado inicial de competencias con su respectiva definición se envió a los participantes y se les pidió que definieran el nivel de "necesidad" de cada competencia para la APS, considerándola "Deseable" o "Indispensable", según niveles de desarrollo del profesional. Se consideró "nivel básico" a un médico recién egresado o sin experiencia previa en APS chilena y "nivel avanzado" a un profesional con amplia experiencia en APS y que destaca en su unidad. |
RESULTADOS
De los expertos y profesionales invitados respondieron 8 por cada panel, con una tasa de respuesta de 42%. El detalle de los invitados y los que participaron se presenta en las Tablas 1 y 2.
El perfil se construyó considerando las competencias que los participantes calificaron como Indispensables para el desempeño en un determinado nivel de desarrollo.
Para el logro del consenso en el listado final de competencias el nivel avanzado requirió la circulación de dos rondas de opiniones, en cambio el nivel básico requirió de tres rondas.
Respecto del comportamiento de los paneles, el PM mostró una mayor convergencia inicial que el PNM respecto a conocimientos y habilidades para el nivel avanzado. Lo mismo sucedió para el nivel básico respecto a los conocimientos, pero hubo mayor divergencia respecto a las habilidades de este nivel. En cuanto a las actitudes, la tendencia fue de un consenso más fácil en ambos paneles para los dos niveles.
El perfil de competencias así construido para el nivel básico consta de 13 conocimientos, 24 habilidades y 16 actitudes. El perfil del nivel avanzado consta de 29 conocimientos, 37 habilidades y 20 actitudes.
A continuación se presenta el listado de competencias ordenado en 6 tablas según los elementos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud6 para la APS. Hay que considerar que en cada listado las competencias de nivel avanzado son adicionales a las señaladas específicamente para el nivel básico.
DISCUSIÓN
Este trabajo nos entrega un listado de las competencias necesarias para un buen desempeño médico en APS bajo un modelo de salud familiar. A partir del enfoque por competencias3,8,15-17, y usando el método Delphi se identificó un conjunto de competencias indispensables para asegurar este buen desempeño12.
La selección de los participantes considerando médicos y no médicos, de distintas posiciones laborales tanto del sector público como privado, nos aseguró una amplia representatividad.
Para evitar el sesgo entre pares y la tendencia al pensamiento grupal se usaron paneles separados de médicos y no médicos, confrontando la perspectiva médica con los no médicos, considerando la importancia de estos en los equipos de APS.
El número de participantes se redujo a algo menos de la mitad de los invitados iniciales, lo cual no es sorprendente. Este hecho, si bien limita parcialmente el estudio, no lo invalida, considerando que un número de participantes aceptable para los expertos en el método Delphi, varía entre un mínimo de 7 y hasta un máximo de 30 personas18. Las diferencias en el grado de dificultad para alcanzar consenso entre los distintos niveles de desarrollo y tipos de competencia permiten plantear algunas interpretaciones. El hecho que el PM haya logrado un consenso más rápido de las competencias de conocimientos que las de habilidades, podría ser reflejo de la importancia que le asignan los médicos participantes a la formación teórica. Así también la mayor dificultad para obtener el consenso en el nivel básico podría ser atribuido en parte a la realidad de la APS, que se caracteriza por una constante dificultad para cubrir sus necesidades de médicos y la coexistencia de profesionales con gran variabilidad en su formación. El nivel avanzado logra una concordancia más fácil, lo que puede ser reflejo de una meta ideal que se ha ido construyendo a través de los programas de formación de residentes y capacitación para la APS llevados a cabo por las Universidades.
La mayor facilidad para consensuar las actitudes respecto a los conocimientos y las habilidades, podría ser un reflejo del sentir vocacional de los panelistas, hallazgo frecuente de encontrar en profesionales que han optado por la APS.
Nuestra propuesta de competencias es diferente a las competencias generales definidas en el Outcome Project del Accreditation Council for Gradúate Medical Education (ACGME)15, referente usado en algunas Escuelas de Medicina y que considera seis competencias genéricas para todos los programas de especialidad (Conocimiento Médico, Cuidado del Paciente, Aprendizaje y Mejoría Basada en la Práctica, Práctica Basada en Sistemas, Profesionalismo y Destrezas Interpersonales y de Comunicación). Estas competencias responden a un perfil general de formación de especialistas médicos; nuestra propuesta de competencias responde, más bien, a las necesidades específicas de un especialista para la APS considerando el Modelo de Atención propuesto por el Ministerio de Salud6 y las sugerencias de la OPS3. Nuestra propuesta comparte en muchos aspectos la organización de las competencias presentada el 2005 por la WONCA europea (The World Organization ofNational Colleges, Aca-demies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians)16.
El listado de competencias propuesto entrega señales claras a las Facultades de Medicina para organizar una docencia de pregrado más adecuada y atractiva para la APS, concordante con las recomendaciones del informe de la Academia de Medicina4 y recientes recomendaciones de la OPS19.
Este estudio es un primer paso importante, que debería ser ampliado por otros estudios, para la gestión del recurso humano médico en APS, ya sea orientando la selección o mejorando la evaluación y la capacitación. Tanto el listado de competencias, como el método utilizado pueden ser una referencia para ayudar a definir las competencias de otros profesionales en el ámbito de la APS.
Este listado está pensado para ser modificado, sea corrigiendo o aportando nuevas características que permitan asegurar éxito en el desempeño médico, para así mantenerse vigente respondiendo a nuevas necesidades producto de los cambios del entorno y las distintas realidades locales.
El perfil de competencias del nivel avanzado refleja lo que se espera de un especialista en APS propiamente tal, el cual, trabajando con su equipo pueda ser un motor para la transformación del sector. Es decir un médico cálido, cercano a la persona y la familia, resolutivo, buen gestor de sus recursos, capaz de manejarse en la incertidumbre, liderando un equipo en forma efectiva y eficiente, tolerante a la frustración, respondiendo a las necesidades múltiples que presentan las personas con una mirada integradora, utilizando ágilmente la red sanitaria, interactuando con la comunidad con las herramientas y las técnicas de las ciencias sociales y la salud pública para la prevención y promoción de la salud, preocupado no sólo de la consulta actual sino también del largo plazo, participando en la educación del equipo, las familias y la comunidad.
REFERENCIAS
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4. Armas R, Goic A, Norero C, Rodríguez J, Rosselot E, Segovia S, Valdivieso V et al, 19. Informe sobre la situación actual de la educación médica en Chile. Santiago, Chile: Academia de Medicina del Instituto de Chile; 2008. [ Links ]
5. Román O, Pineda S, Señoret M. Perfil y número de médicos generales que requiere el país. Rev Méd Chile 2007; 135: 1209-15. [ Links ]
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Recibido el 18 de marzo, 2009. Aceptado el 27 de octubre, 2009.
Investigación realizada en el marco del Concurso de Políticas Públicas 2007 que organizó la Pontificia Universidad Católica de Chile con el respaldo de la Cámara de Diputados, el Ministerio Secretaría General de la Presidencia, la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo dependiente del Ministerio del Interior y la Biblioteca del Congreso Nacional.
Correspondencia a: Dr.
Joaquín Montero. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347
Santiago, Chile. E mail: jmontero@med.puc.cl© 2013 Sociedad Médica de Santiago
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